Бінарна алгебраїчна операція
Химия

Травми грудної клітки.


Травми грудної клітки.

Завантажити реферат: Травми грудної клітки

Оцінка та лікування з приводу травм грудної клітки, включаючи діагностику пошкоджень стінки грудної порожнини, що загрожують життю потерпілого

I. Патофізіологія

Ушкодження стінки грудної порожнини супроводжуються порушеннями оксигенації (гіпаксією), причинами яких можуть бути:

Зменшений об’єм крові

Знижена вентиляція легень

забій легень

Колапс легенів

Зміщення середостінних структур

Тому теоретично всім постраждалим з підозрою на пошкодження грудної клітки показана вентиляція киснем через маску за допомогою дихального мішка, при цьому бажано доведення концентрації кисню у суміші, що вдихається, до 100%

ІІ. Принципи лікування

А. Первинний огляд — якнайшвидше вжиття заходів щодо пошкоджень грудної клітки, що становлять безпосередню загрозу для життя

Б. Реанімаційні заходи

В. Вторинний огляд

Г. Цілеспрямоване лікування

ІІІ. Первинний огляд

А. Дихальні шляхи

Оцініть стан дихальних шляхів, розгляньте можливість ранньої інтубації у постраждалих із пошкодженою грудною клітиною через гіпоксію, яка може прогресувати

Б. Дихання

Намагайтеся не пропустити прискорене або поверхневе дихання. Оцініть функцію дихання шляхом спостереження, пальпації та ау скультації

В. Циркуляція

Виміряйте пульс та артеріальний тиск. Визначте наявність розширення яремної вени. Підключіть монітор або зніміть ЕКГ

Г. Відкрита торакотомія

Показана постраждалим із зупинкою серця, що виникла в результаті травми, оскільки закритий масаж серця при гіповолемії може виявитися неефективним. Почніть виконання СЛР дома події, потім у відділенні швидкої допомоги виконайте торакотомію з відкритим масажем серця.

IV. Пошкодження грудної клітки, небезпечні для життя (виявлені під час первинного огляду)

А. Напружений пневмоторакс

1. Розвивається у разі, коли повітря, що потрапило з легенів або через рану грудної стінки в грудну порожнину, затримується всередині, спричиняє колапс легені на боці травми. При цьому в результаті зміщення середостіння та трахеї у протилежний бік та супутнього зменшення венозного повернення погіршується серцева діяльність.

2. Напружений пневмоторакс – клінічний діагноз

а) Респіраторний дистрес

б) Зміщення трахеї до протилежної сторони

в) Одностороння відсутність дихальних шумів

г) Розширені шийні вени

д) Ціаноз

3. Лікувальним втручанням з приводу напруженого пневмотораксу є пункція грудної клітки, коли потрібна негайна декомпресія шляхом введення голки/катетера або лише голки у другому міжреберному проміжку середньої ключової лінії. Подібна маніпуляція перетворює напружений пневмоторакс на відкритий пневмоторакс.

4. Цілеспрямоване лікування передбачає після пункції грудної клітки плевральний дренаж за допомогою трубки, що зазвичай виконується у відділенні невідкладної допомоги

Б. Відкритий пневмоторакс

1. Великі дефекти грудної стінки створюють «аспіраційну рану грудної клітки» та викликають порушення вентиляції в результаті колапсу легень

2. Лікування полягає в закритті дефекту стерильною оклюзуючою пов’язкою, закріпленою пластиром з трьох сторін, щоб забезпечити ефект односпрямованого клапана. Завдяки цьому повітря отримує можливість виходити назовні з-під незакріпленої сторони пов’язки, яка не допускає зворотного попадання всередину грудної порожнини.

3. Цілеспрямоване лікування включає дренаж грудної порожнини та хірургічне закриття дефекту

В. Масивний гемоторакс

1. Визначається як скупчення понад 1500 мл крові у грудній порожнині внаслідок пошкодження міжреберних судин або системних/легеневих торакальних судин

2. Клінічні прояви

а) Гіпотензія, шок унаслідок втрати крові

б) Відсутність дихальних шумів на пошкодженій стороні

в) Тупий звук при перкусії на пошкодженій стороні

3. Лікування

а) Швидке відшкодування обсягу рідини

б) Дренаж грудної клітини (38 Fr) через 4 або 5 міжреберний простір, спереду від середньо-пахвової лінії, приблизно на рівні соска

в) У разі продовження кровотечі зі швидкістю 200 мл/год, ймовірно, знадобиться торакотомія

Г. Рухлива грудна клітка

1. Визначається як сегмент грудної стінки, що не має кісткового з’єднання з рештою грудної клітки, зазвичай в результаті множинних переломів ребер

2. Внаслідок травми даного типу виникають парадоксальні рухи грудної стінки у фазі вдиху та фазі видиху, що може спричинити гіпоксію. Як правило, під рухомим сегментом розташовується область забиття легені, що також сприяє прогресуванню гіпоксії.

3. Первинні лікувальні заходи передбачають вентиляцію зволоженим киснем та за необхідності вентиляційну підтримку за допомогою маски та дихального мішка.

4. Цілеспрямоване лікування передбачає ендотрахеальну інтубацію та вентиляцію з позитивним тиском в кінці фази видиху з метою поділу «болтаючого» сегменту та попередження парадоксальних рухів

Д. Тампонада перикарду

1. Може бути результатом проникної (ножової/вогнепальної рани) або травми тупим предметом. Для пригнічення нормальної серцевої діяльності та зниження наповнення серця достатньо попадання невеликої кількості крові у порожнину перикарда. Видалення лише 10-20 мл крові за допомогою пункції перикарду може врятувати життя потерпілого

2. Клінічна картина (тріада Бека)

а) Знижений артеріальний тиск

б) Приглушені глухі тони серця

в) Розширення яремної вени

3. Первинне лікування

а) Відшкодування обсягу

б) Подмечевидная пункція перикарда через доступ нижче мечовидного відростка

4. Цілеспрямоване лікування

а) Відкрита торакотомія, серединна стернотомія або мала торакотомія через доступ нижче кінця мечовидного відростка для огляду серця з метою виявлення причин тампонади серця

V. Погрозливі для життя пошкодження грудної клітки (виявлені при вторинному огляді)

А. Удар легені

Найчастіше спостерігається травматичне ушкодження грудної клітки (крововиливання)

Приводить до розвитку гіпоксії

Може знадобитися інтубація та механічна вентиляція

Б. забій міокарда

Крововиливи в серцевий м’яз, зазвичай при ударі про рульове колесо

Діагностується на підставі змін показників ЕКГ, рівнів серцевих ферментів, даних ехокардіографії

В наявності ризик порушень серцевого ритму (шлуночкова екстрасистолія, синусова тахікардія, мерехтіння передсердь, зміни сегмента ST)

Постраждалого до госпіталізації бажано підключити до кардіомонітора

В. Травматичний розрив аорти

Найчастіша причина раптової смерті при автокатастрофі або падінні з висоти

Усього 10% постраждалих доживають до госпіталізації, 90% гинуть на місці події

Розрив найчастіше відбувається на місці артеріального зв’язування, трохи далі підключичної артерії

Необхідний високий рівень настороженості щодо механізму травматизації, а також постановка цілеспрямованого діагнозу на підставі результатів ангіографії.

Для виявлення ознак можливого пошкодження аорти ефективна рентгеноскопія грудної клітки.

а) Розширена тінь середостіння

б) Переломи 1-го та 2-го ребер

в) Зміщення трахеї вправо

г) Зміщення стравоходу вправо (назогастральна трубка)

д) Лівосторонній гемоторакс

е) Симптом «шапки» у верхніх відділах легені

ж) Розмитість тіні аортальної дуги

Лікування передбачає торакотомію із ушиванням стінки або протезуванням пошкодженої аорти.

Г. Травматична діафрагмальна грижа

Найчастіша причина – травма тупим предметом

Найчастіше лівостороння, т.к. з правого боку діафрагма захищена печінкою

Діагноз встановлюється за:

а) Вислуховування кишкових шумів у грудній клітці

б) Візуалізації кишкових петель або назогастральної трубки при просвічуванні грудної клітки

в) Необхідне підтвердження результатами контрастного дослідження, торакоскопії, лапароскопії або лапаротомії.

Цілеспрямоване лікування полягає у хірургічному відновленні діафрагми

Д. Ушкодження трахеобронхіального дерева

Перелом гортані

а) Охриплість

б) Підшкірна емфізема

в) Пальпований перелом

Можлива спроба інтубації, однак у разі її безуспішності необхідна трахеостомія

Пошкодження трахеї – прояви

а) Респіраторний дистрес, можлива крепітація

б) Потрібна невідкладна інтубація

в) Може знадобитися хірургічне відновлення пошкодженої ділянки

Пошкодження бронхів – прояви

а) Підшкірна емфізема

б) Пневмоторакс (можливо напружений)

в) Кровохаркання

г) Діагноз, підтверджений результатами бронхоскопії

д) Може статися самостійне загоєння, або потрібна хірургічна реконструкція

Травма стравоходу

а) Найчастіша причина – відкрита (проникаюча) травма

б) Клінічна картина — лівосторонній пневмоторакс або лівосторонній гемоторакс, матеріальні частинки у торакальному дренажі, повітря в середостінні (дані рентгеноскопії)

в) Підтвердження діагнозу результатами контрастного дослідження та/або езофагоскопії

г) Цілеспрямоване лікування включає дренаж плевральної порожнини та реконструктивно-відновне втручання торакального хірурга

VI. Інші травми грудної клітки

А. Підшкірна емфізема

Повітря потрапляє у м’які тканини, зазвичай у результаті пневмотораксу — може зникнути спонтанно

Б. Простий пневмоторакс

1. Результат тупої або відкритої травми, зазвичай, внаслідок переломів ребер

2. Клінічна картина – дихальні шуми слабо виражені або відсутні, посилений звук при перкусії, для встановлення диференціального діагнозу необхідна рентгеноскопія грудної клітки

3. Лікування – дренаж грудної порожнини, виконаний у відділенні невідкладної допомоги

В. Гемоторакс

1. Зазвичай внаслідок розриву міжреберних судин або розриву легень унаслідок перелому ребер

2. Клінічна картина – дихальні шуми слабо виражені або відсутні, ослаблений звук при перкусії, для точної діагностики потрібна рентгеноскопія грудної клітки

3. Лікування — дренаж грудної клітки (великопросвітний дренаж N 38 або 40) Г. Переломи ребер

1. Найбільш часто ушкоджувана структура грудної клітки

2. Клінічна картина – локальний біль, болючість або крепітація, видима деформація ребер, рентгеноскопія виявляє перелом ребер

3. Лікування – стимуляція кашлю, глибокого дихання, рухливості потерпілого, туалет легень для профілактики ателектазу/пневмонії.

© Реферат плюс



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *