Бінарна алгебраїчна операція
Химия

Лікування уповільненої шизофренії


Лікування уповільненої шизофренії

Завантажити реферат: Лікування млявої шизофренії

Уповільнена шизофренія (ВШ) — один з найпоширеніших проявів ендогенної патології. За даними Н. М. Жарикова поширеність уповільненої шизофренії (ВШ) становить близько 1/3 від усіх врахованих психічно хворих.

У МКБ-10, адаптованої згідно з рекомендаціями Комісії при МОЗ Росії, в рамках шизотипічного розладу (F-21), виділяються такі варіанти ВШ: псевдоневротична, псевдопсихопатична та бідна на симптоми.

Загальні закономірності терапії ВШ найбільше повно ілюструє модель, представлена ​​на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, існують неспецифічні позитивні розлади: астенічні, соматоформні, істеричні, тривожнофобічні, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаційні, розлади особистості і т. д., які, асоціюючись з шизофренічним процесом, і негативні прояви. Так маніфестують шизоастенія, іпохондричні стани, дефектна деперсоналізація, шизоидия, що еволюціонує, шизообсесивні розлади, що завершуються за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту. З цього випливає, що хоча ВШ асоціюється з розладами прикордонного рівня, по суті йдеться про повільно прогресуючий ендогенний процес; відповідно, засоби, що застосовуються при лікуванні прикордонних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками.

Які ж нейролептики застосовують під час лікування ВШ (рис. 2)? Тут можна навести дві групи препаратів — це звані типові нейролептики, які мають високої психотропної активністю; до їх недоліків при терапії ВШ відносяться побічні ефекти, що негативно впливають на функціонування та якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званого «антилікарського клімату», коли хворі просто відмовляються приймати ліки. Значні переваги в цьому плані виявляє група атипових нейролептиків: ці препарати ефективні як при позитивних, так і негативних розладах, вони покращують когнітивні функції; водночас їх застосування супроводжується мінімальною вираженістю екстрапірамідних та інших побічних ефектів. Атипові нейролептики полегшують співпрацю лікаря з хворим, що особливо важливо при тривалому лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрам. На рис. 4 відбито переваги атипових нейролептиків перед традиційними (хлорпромазин-аміназин, галоперидол) — типовими. Як видно з малюнка, ці переваги спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, кількість яких значно зменшується. Це стосується і рисперидону (рисполепт), і оланзапіну (зіпрекса) у порівнянні з галоперидолом. Наступний рисунок (рис. 5) демонструє значення адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, якщо пацієнт отримує добову дозу рисперидону (рисполента) у розмірі 4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається в половині випадків (50,3%), якщо добова кількість менша або більша, то відсоток респондерів значно зменшується. Знову звернемося до порівняння рисполента з галоперидолом. Дані на рис. 6, досить ясно показують, що як прямий (безпосередній), так і непрямий (опосередкований) вплив рисполента на негативну симптоматику вище, ніж у галоперидолу. Рис. 7 чудово ілюструє положення про те, що застосування атипових нейролептиків (рисперидон та оланзапін) супроводжується значно меншою кількістю екстрапірамідних розладів, ніж у традиційного галоперидолу. Рис. 8 демонструє вибір препаратів, які застосовували психіатри різних країн під час лікування своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептиків тут досить промовиста.

Тепер звернемося до порівняльної характеристики самих атипових нейролептиків. На рис. 9 можна бачити ефекти рисполента та зипрекси через 8 тижнів терапії (в оцінці за шкалою PANSS). Можна зазначити, що за деякими позиціями рисполент виглядає дещо кращим. Рис. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем побічної дії. Оланзапін більше впливає на збільшення у вазі і має великий седуючий ефект, за іншими показниками оланзапін з рисполентом приблизно рівні. Оцінюючи екстрапірамідну симптоматику (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно однакову дію обох препаратів. Побічні дії у вигляді судомних станів у атипових нейролептиків різні: найчастіше вони виявляються при терапії клозапіном, найменш виражені при терапії рисперидон (рис. 12).

При виборі атипових нейролептиків слід звернути увагу на індивідуальну переносимість препаратів. При цьому не можна забувати, що еглоніл і сероквел мають антитривожну дію, зокрема, впливають на генералізовану тривогу і порушення сну. Значно меншою мірою ці препарати впливають на негативну симптоматику.

Переходячи від часткового до загального, спробуємо сформулювати загальні принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування має проводитися тривалими курсами, як правило, у рамках комбінованої терапії. При доборі препаратів передбачається мінімізація побічних ефектів. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів та покращує результат захворювання. Лікувальна дія при ВШ спрямована, з одного боку, на синдром, тобто на позитивну симптоматику, асоційовану з ендогенним процесом, з другого — на негативні зміни.

Лікування ВШ треба починати якомога раніше, вже на продромальному етапі захворювання. Хоча психічні розлади цьому етапі ендогенного розлади малоспецифічні, які кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), початкові клінічні прояви ВШ найчастіше визначаються шизофреническими реакціями.

Подібні стани добре відомі психіатрам дитячих та підліткових поліклінік. Це і реакція відмови (від складання іспитів, від виходу з дому), це уникнення (особливо при явищах соціофобії), це добре відомі стани юнацької неспроможності. Доведено, що ранній початок психофармакотерапії шизофренії сприятливо впливає на розвиток захворювання в цілому, обґрунтовано як патофізіологічно, так і емпірично (рис. 15).

Стратегія терапії на етапі активного розвитку ВШ визначається варіантом перебігу захворювання. Існують різні варіанти динаміки ВШ (рис. 16), з переважанням негативних, позитивних розладів, а також реметтируючий варіант, прогностично найбільш сприятливий. Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням негативних розладів — захворювання дебютує явищами юнацької астенічної неспроможності, потім приєднується аутохтонна астенія, що завершується ознаками простого дефіциту (рис. 17). Лікування починається з атипових нейролептиків (рисполент, флюансол, зипрекса), при недостатньому ефекті можливе приєднання антидепресантів групи СІОЗС (прозак — флюоксетин, ципраміл, золофт, паксил, феварин), які крім позитивного впливу на когнітивні процеси Якщо і це поєднання не допомагає, то можливе призначення азалептину як найбільш потужного атипового нейролептика, а також традиційних нейролептиків (стелазин, піпортил, галоперидол).

Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням позитивних розладів визначається рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg (рис. 18), у колі позитивних розладів ВШ можна виділити невротичний та субпсихотичний/квазіпсихотичний рівні. Візьмемо для прикладу істерошизофренію. З одного боку, вона може розвиватися на невротичному рівні (афонія, контрактури, писчий спазм), потім можливе формування істероїпохондрії з істерофобіями та вегетативними розладами і, нарешті, сенестоїпохондрії. На психотичному рівні розвиток захворювання протікає наступним чином: дисоціативний психоз з магічним мисленням, марення та галюцинації уяви, ментизм із явищами психічного автоматизму, істерокататонія. Подібну картину можна спостерігати і за обсесивної шизофренії. Невротичний рівень (фобії екстракорпоральної загрози – система захисних ритуалів), психотичний рівень (панічні атаки – панагорафобія або нав’язливі сумніви, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичним рівнем, починається з похідних бензодіазепіну (альпразолам, клоназепам, лоразепам), особливо якщо захворювання починається з панічних атак або генералізованої тривоги. Якщо стан є менш гострим, терапію починають із СІОЗС (прозак, золофт, паксил, феварин, ципраміл) або САОЗС (коаксил), СБОЗН (леривон), СНСА (ремерон).

При цьому йдеться про комбіновану терапію — поєднання з еглонілом, сероквелем або іншими атиповими нейролептиками. За відсутності ефекту показані ТЦА у поєднанні з атиповими нейролептиками. Терапія ВШ із переважанням позитивних розладів психотичного рівня (рис. 20) починається з ТЦА, що поєднуються з атиповими нейролептиками. За відсутності ефекту можливе використання ТЦА шляхом внутрішньовенних краплинних вливань, причому нерідко у комбінації з традиційними нейролептиками галоперидолу, клопіксолу, стелазину та ін. В окремих випадках використовується електросудомна терапія.

Насамкінець необхідно ще раз підкреслити, що ВШ — це хронічний процес, що вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен дозволяти пацієнтові втрачати терпіння, а з іншого — сам повинен навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успіху лікування шизофренії.

© Реферат плюс



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *